Manguito rotador.... muchos pacientes nos preguntan:
¿Qué es el manguito rotador y dónde está?
El manguito rotador, lo vamos a encontrar en el hombro, en la parte anterolateral, y son un conjunto de tendones del hombro que rotan, hacen un movimiento y de rotación externa e interna, y tienen la característica que se insertan todos, uno a continuación de otro, en esa parte anterolateral.
Por eso da tantos problemas, porque estamos hablando de una superficie muy pequeñita en la cual se insertan distintas cuerdas. Y lo característico, además, es que tiene distintas fuerzas en direcciones contrarias.
Por un lado, en la parte posterior nos llegan dos tendones, como es el
supraespinoso, y el infraespinoso, que nos llega por la parte posterolateral.
Por la parte anterior, tenemos un rotador interno que es el subescapular y luego tenemos la cabeza larga del bíceps.
Todos ellos confluyen en lo que llamamos intervalo rotador.
¿Por qué es importante el manguito rotador?
El manguito rotador mantiene ese equilibrio precisamente entre esos rotadores externos del hombro y rotadores internos.
Esa lucha de fuerzas produce distintos tipos de lesiones, tanto en un tendón como en el otro, aunque en conjunto, muchas veces se denomina, sin ser muy específicos, una lesión del manguito rotador.
El que más se afecta de forma habitual es el tendón del supraespinoso, que es un rotador externo.
¿Qué funciones tiene el manguito rotador?
Sobre todo, mantener en esa zona de confluencia, una relación de fuerzas entre los rotadores externos y los rotadores internos.
Realmente, llamamos manguito rotador, como hemos dicho, a una zona, con lo cual no tiene una funcionalidad determinada y única, sino que depende de la movilidad del resto de los tendones, tanto rotadores externos, como hemos dicho, como internos.
El manguito rotador, como hemos comentado antes, y como veremos en el caso de nuestro paciente Juan, el tendón que más se afecta habitualmente es el tendón del supraespinoso.
El supraespinoso es un tendón rotador externo y los problemas que puede generar tienen una gran incidencia en la población. Entre el 7 y el 33% de la población tiene una afectación del tendón del supraespinoso. Y esto es más llamativo cuando hablamos de edades y sexos, ya que se da más en mujeres.
A partir de los 60 años tenemos una incidencia del 54% de la población con problemas de supraespinoso.
Y si nos vamos a los 70 años, tenemos un 65% de población con afectación del supraespinoso, con lo cual las causas son muy diversas.
Causas de lesión del manguito rotador
Entramos a mencionar las distintas causas que pueden provocar una lesión del manguito rotador.
- Primera causa: mecánica, por el aspecto degenerativo del tiempo, del sobreuso, de trabajarlo, bien porque que se haya trabajado por una profesión, bien incluso por un trabajo de oficina, se va desgastando esa zona del supraespinoso y es un desgaste articular. Es un tema, generalmente, que se da en población avanzada, durante la tercera edad.
- Otra de las causas más probables es una inestabilidad glenohumeral. Se habla mucho ahora de esas personas que son hiperlaxas, personas que tienen poca musculatura, entonces hace que ese hombro sea inestable. Tienen una debilidad de toda esta musculatura posterior y musculatura anterior y hace que se mueva en exceso ¿Quién frena ese exceso de movimiento? El tendón, que se pone tenso, lo que hace es intentar fijar la articulación, y al no poder conseguir ese objetivo, va rompiendo poco a poco esas cuerdecitas, vuelvo a repetir, con más incidencia en el supraespinoso.
- Otra de las causas que se produce generalmente, en este
tipo de patología, es la discinesia escapular ¿Qué es la discinesia escapular? Pues una inestabilidad de toda la musculatura de la espalda, de zona interescapular, que junta la escápula con la columna vertebral. La discinesia va a producir irregularidades y eso genera más inestabilidad a través del hombro.
Estas serían las tres causas más generales a nivel mecánico, pero también existen las causas traumáticas: todos hemos tenido, o pacientes, o amigos que han tenido un traspiés, una caída, y se han caído, o bien hacia adelante, o bien con un apoyo posterior.
Es muy típico el apoyo posterior, y ¡de repente! se ha rasgado ese tendón, ese manguito rotador, o ese tendón del supraespinoso.
Con lo cual esas son las grandes causas de patología, o etiología, al nivel del tendón del supraespinoso y del manguito rotador.
Lesión del manguito rotador en el deporte
Por otro lado, me gustaría incidir en la etiología de los deportistas que tienen afectación de manguito rotador, como son los jugadores de pádel, los jugadores de tenis y los jugadores de golf (entre otros).
Actualmente, después de la pandemia, sabemos que se ha dado un aumento de la práctica de deportes de raqueta.
Nos llegan muchos jugadores lesionados, y hemos tenido varias situaciones de pacientes con este tipo de problema.
La primera situación es el jugador que no ha jugado nunca, ni al pádel, ni al tenis y empieza a practicar deportes de raqueta.
La principal causa, generalmente, es una falta de trabajo de la musculatura específica.
De repente, el jugador se planta en la pista y empieza a hacer movimientos bruscos muy repetidos, llega sin calentar, y luego, cuando termina, no hace un estiramiento adecuado y una vuelta a la calma adecuada, y ese tendón se va rasgando, habitualmente y de forma progresiva.
Encontramos esto tanto en pádel como en tenis y, como decíamos antes, también en golf.
Generalmente ¿Qué ocurre con este tipo de pacientes? Que tienen lesiones agudas, que, si las cogemos a tiempo, suelen evolucionar de forma rápida, y para ello es importante, también, tener en cuenta las pruebas diagnósticas.
¿Qué pruebas diagnósticas utilizamos para lesiones del Manguito rotador?
El "gold estándar” suele ser la resonancia magnética.
Cuando tenemos una lesión del hombro sería la primera prueba de elección, no la radiografía. De esta manera, podemos localizar dónde se ha producido y la causa de la lesión que más se afecta.
El dolor en las lesiones del Manguito rotador
Vamos a seguir hablando de algo muy importante: el dolor en este tipo de lesiones.
El dolor del manguito rotador, sobre todo en el supraespinoso, lo vamos a localizar en el tercio proximal del hombro.
Es decir, muchos pacientes se van a quejar de que les duele, abrazando el hombro y que le irradia por todo el brazo y te dicen:
"Bueno, es que a mí me duele en todo este recorrido".
Yo les explico que no hay un tendón que tenga todo ese recorrido, sino que es un dolor irradiado.
Por eso, además, el paciente lo define como un dolor profundo y que no puede localizar con precisión dónde tiene el dolor.
Es muy característico que este dolor aumente, sobre todo por la noche. Y esto se produce porque por la noche tenemos posturas de rotación del hombro.
Sabemos que mucha gente duerme boca abajo, cosa que recomendamos no hacer.
Dormir boca abajo, apoyado sobre el hombro, sin un estado de tensión del músculo, porque estamos dormidos y relajados, produce un aumento del dolor a nivel del manguito rotador.
Por otro lado, otra de las características es que duele en determinados movimientos y normalmente suelen ser, como hemos dicho antes, por encima de la horizontal.
Ahí encontramos desde trabajadores que, efectivamente, trabajan por encima de la horizontal, y, como hemos dicho antes, jugadores de pádel, jugadores de tenis, en los cuales va a haber mucho movimiento de repetición por encima de la cabeza.
Entonces vamos a manifestar ese dolor, como decíamos, por terminar, por toda la parte proximal del hombro y la parte anterolateral.
Prevención de la lesión del manguito rotador
Muchas veces nos preguntamos:
¿Cómo podemos evitar estas lesiones?
Ahí es cuando médicos, fisioterapeutas, hablamos de la parte preventiva.
¡La prevención es muy importante! ¿Cómo la logramos?
Como he comentado anteriormente, una de las partes principales es reforzar esa musculatura y generar una buena movilidad.
Entonces tendríamos que empezar mejorando la movilidad articular. Hoy en día casi toda la población, un 80 y tantos por 100 de la población se encuentra en mesa de trabajo, trabajando sobre ordenador.
Eso hace que toda su musculatura anterior, tanto el pectoral, el abdomen, el bíceps, estén acortados y, de repente, nos metemos a hacer ejercicios hacia arriba.
Esa descompensación va a producir una serie de patologías y esa lesión en esos manguitos rotadores.
Entonces, en esa parte, la parte preventiva ¿Qué debemos hacer?
Primero, antes de realizar ningún ejercicio: movilidad articular.
Debemos mejorar los rangos articulares, tanto del hombro, por un lado, como de la zona cervical.
La zona cervical es muy importante porque va a hacer un triángulo muy importante, tanto cervical como hombro, como la zona dorsal, a la hora de la movilidad.
Y, por lo tanto, la tercera zona que debemos movilizar es la columna dorsal. Ahí vamos a encontrar y debemos realizar, muchos ejercicios de movilidad dorsal.
Entonces primero haremos una correcta movilidad articular, tanto del tendón del manguito rotador (explicaremos algunos ejercicios en nuestros vídeos) como de movilidad dorsal y movilidad cervical.
A continuación, una vez que hemos logrado una movilidad adecuada, ahora vamos a hacer una correcta potenciación con ciertos ejercicios.
Esa potenciación va a producir un equilibrio entre la cadena anterior y la cadena posterior.
¿Cómo lo realizaremos?
Haremos ejercicios que vamos a ir, de forma progresiva, trabajando con gomas, trabajando con pesos, en los cuales vamos a trabajar, sobre todo, un equilibrio excéntrico del hombro.
¿Con qué objetivo? Para que ese eje trabaje adecuadamente.
Uno de los grandes problemas del hombro es que se producen descompensaciones de forma continua y pierde su cerclaje.
Es decir, estamos hablando de una superficie cóncava, una superficie
convexa que tiene que engranarse y movilizarse dentro de ella.
Pero tenemos muchas cuerdas, como hemos dicho antes, que unas van hacia adelante, otras van hacia atrás y lo que nos interesa es que tengan un equilibrio.
¿Cómo logro ese equilibrio?
Con ejercicios específicos de fuerza, no solo del hombro en particular, sino que involucramos otras zonas del cuerpo que, más allá tanto de la cervical como la dorsal, implicaríamos la zona abdominal.
Esta es otra de las prevenciones que tenemos que tener: fortalecer el core, la zona abdominal.
No solo hablamos de la parte anterior, sino que también es muy importante la zona oblicua y la columna posterior, de todos los erectores de la espalda.
Por lo tanto, siempre vamos a aconsejar que, de forma preventiva, se trabaje el tronco, aparte de todos los ejercicios que haremos en la parte superior.
Un paciente con lesión de manguito rotador
Seguimos hablando de patología del manguito rotador y podemos poner ejemplo en este caso, como hemos dicho de Juan, y contamos un poco su parte evolutiva.
Juan nos llegó con esa lesión de tres tendones del manguito rotador: el supraespinoso, el subescapular y el infraespinoso, en los cuales dos de ellos estaban rotos parcialmente y otro 3/4, que es el supraespinoso.
En este tratamiento, lo que hemos hecho en primer lugar es un trabajo anti-dolor y de recuperación funcional.
Hemos trabajado con técnicas muy específicas. Para nosotros, una de las más específicas y más fiable es la técnica EPIR® ecoguiada, en la cual vamos a trabajar con corriente galvánica.
Y el objetivo terapéutico, sobre todo, es desinflamar y recuperar la estructura de ese tendón afectado.
Esto, es muy importante complementarlo a la vez con ejercicio terapéutico, con lo cual no sólo se va a curar este hombro con ciertas técnicas fisio-terapéuticas, sino que debemos complementarlo, desde el día 1, con ejercicio mantenido en distintas fases.
Primero, empezaremos con ejercicios más livianos, que son ejercicios isométricos, para evolucionar a una serie de ejercicios, como he comentado antes, de trabajo excéntrico y de equilibrio.
Otra de las técnicas que es muy importante para trabajar este hombro, que también hemos aplicado con Juan, es la neuromodulación ecoguiada.
Vamos a trabajar sobre esos nervios, sobre esas zonas relevantes pero que enervan toda la musculatura del hombro y que hace que se preactiven, es decir, que funcionen correctamente, como ya comentaba anteriormente.
Es como trabajar con un reloj que hay que poner en hora, porque lo que ha ocurrido es que trabaja de forma disfuncional.
Los músculos entran a trabajar de forma asincrónica. Ese reloj debemos ponerlo en hora. ¿Cómo lo hacemos? Con técnicas de neuromodulación entre músculos agonistas y antagonistas.
Para ello, es muy importante trabajar con un ecógrafo, a poder ser de alta gama, que nos va a llevar a una fiabilidad de abordajes sobre los elementos tan importantes que estamos trabajando, que son los nervios.
A partir de ahí, también podemos ecoguiar ciertos músculos que encontramos tensos, los cuales muchas veces podemos hacerlo no solo a nivel de fisioterapia invasiva con punción, sino que podemos hacerlo con terapia manual.
También tratamos a Juan con con diatermia profunda. Es una técnica en la cual vamos a imprimir mucho calor profundo en la articulación y nos va a producir también vasodilatación, que también es muy importante.
Otro de los tratamientos que realizamos para este tipo de patología es una movilidad y un control motor activo, con lo cual a nivel de ejercicio vamos a empezar, como he comentado antes, con ejercicios isométricos y vamos a establecer tres fases de potenciación.
En una primera fase ¿qué nos interesa?
Mejorar el rango articular de estos pacientes nos llegan con varias afectaciones.
Lo más normal es que el paciente tenga impotencia al separar el brazo, y tenga impotencia también al poner el brazo en la cadera.
Primero restauramos esa funcionalidad, con lo cual le vamos a dar ejercicios de movilidad articular y nosotros se lo vamos a hacer, en principio de forma pasiva, y luego vamos a evolucionar en esos ejercicios con otros elementos.
A continuación realizaremos trabajo excéntrico, que es el que arroja mayor nivel de evidencia, y vamos a trabajar, lo que se llama el pasivo del músculo, es decir, vamos a hacer el negativo y de tal manera que vamos a trabajar esa potenciación ecoguiada y controlada en cada sesión.
Generalmente estos son los tratamientos que utilizamos en la terapia de
manguito rotador y que para nosotros son los más efectivos.
Seguimos incluyendo técnicas nuevas y novedosas para una patología que está situada en el número dos de incidencia después de la lumbalgia, como es la patología del manguito rotador.
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